Einwilligungserklärung
II Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung
Kunde:
o natürliche Person
Name / Vorname: ____________________________________________________
Geburtsdatum: ____________________________________________________
Straße/Hausnummer: ____________________________________________________
PLZ/Ort: ____________________________________________________
o juristische Person / Personengesellschaft
Firma: ____________________________________________________
Straße/Hausnummer: ____________________________________________________
PLZ/Ort: ____________________________________________________
Vertreten durch*
Name 1 / Vorname 1: ____________________________________________________
Funktion: ____________________________________________________
Prokura: o Ja o Nein
Name 2 / Vorname 2: ____________________________________________________
Funktion: ____________________________________________________
Prokura: o Ja o Nein
* Bei juristischen Personen ist die Zeichnungsbefugnis des Vollmachtgebers für die juristische Person z.B. durch den Zusatz ppa. vor der Unterschrift nachzuweisen. Bei Konzern-
oder Holdingstrukturen muss die Zeichnungsberechtigung stets für alle von der Vollmacht umfassten Einzelunternehmen nachgewiesen werden. Der Nachweis kann in diesen Fällen z.B. durch entsprechende Unterschriften der Vertretungsberechtigten der Einzelunternehmen auf der Vollmacht oder über HR-Auszüge nachgewiesen werden, die entsprechende Mehrheitsbeteiligungen ausweisen. Der Nachweis ist auch aus datenschutzrechtlicher Sicht obligatorisch, da nur ein entsprechend umfangreich Zeichnungsberechtigter auch wirksam eine Einwilligungserklärung für die Konzern- oder Holdingstruktur unterzeichnen kann.
Verantwortliche für die Datenverarbeitung
Firma: ____________________________________________________
Straße/Hausnummer: ____________________________________________________
PLZ/Ort: ____________________________________________________
Der Kunde willigt ein, dass seine personenbezogenen Daten, einschließlich der besonderen Kategorien personenbezogener Daten gem. Artikel 9 DSGVO (z.B. Gesundheitsdaten, Daten zur Religions-, Gewerkschafts-, Parteizugehörigkeit, rassischen und ethnischen Herkunft, zum Sexualleben und zur sexuellen Orientierung sowie genetische und biometrische Daten), sofern diese im Rahmen der Vertragsvermittlung und / oder der Vertragsdurchführung, zur Erfüllung der Maklertätigkeit notwendig sind, vom Makler bzw. den in dieser Einwilligungserklärung aufgeführten Dritten (siehe unten) verarbeitet werden dürfen.1
Der Kunde ist ferner damit einverstanden, dass Daten an die nachfolgend aufgezählten Dritten übermitteln und von diesen empfangen werden können.
Dieses erfolgt im Rahmen von Deckungsanfragen und Vertragsabschlüssen.
Soweit erforderlich, dürfen die Dritten die übermittelten Daten ebenfalls verarbeiten.
Diese Datenübermittlung führt zu keiner Änderung der Zweckbestimmung.
Dritte im Sinne dieser Erklärung sind:
Firma: ______________________________________________
Straße/Hausnummer: ______________________________________________
PLZ/Ort: ______________________________________________
Gegenstand der Dienstleistung ______________________________________________
Firma: ______________________________________________
Straße/Hausnummer: ______________________________________________
PLZ/Ort: ______________________________________________
Gegenstand der Dienstleistung ______________________________________________
Firma: ______________________________________________
Straße/Hausnummer: ______________________________________________
PLZ/Ort: ______________________________________________
Gegenstand der Dienstleistung ______________________________________________
Der Kunde erklärt seine unbedingte und ausdrückliche Einwilligung zum direkten Datenaustausch sowie den in dieser Einwilligungserklärung aufgezählten Dritten.
Insbesondere ermächtigt er die Versicherer zur direkten Datenübermittlung an den o.g. Empfängerkreis.
Der Kunde kann seine Einwilligung zur Datenverarbeitung jederzeit formfrei ganz oder teilweise ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen.
Ein Widerruf der Einwilligung kann dazu führen, dass der zugrunde liegende Auftrag nicht oder nicht mehr vertragsgemäß ausgeführt werden kann.
Ort, Datum: _________________________________
Unterschrift des Kunden _________________________________
Ort: _________________________________
Datum: _________________________________
Unterschrift Kunde: _________________________________